Una Breve Mirada Hacia los Opioides

Antes de hablar sobre las comorbilidades asociadas al uso de opioides es necesario brindar información sobre ellos para sentar base antes de ir a lo especifico.

Papaver somniferum

 Los opioides incluyen opiáceos, sustancia derivada del opio (planta en la imagen izquierda), sustancias sintéticas y péptidos internos del cuerpo que se enlazan a los receptores de opioides en el cerebro y cuerda espinal. Estos pertenecen al grupo de narcóticos analgésicos. Son útiles para aliviar dolores severos que no se subsanan con medicamentos over-the-counter.

 Existen opioides naturales como la morfina y la codeína; la primera siendo de gran utilidad analgésica y la segunda presentando un efecto más débil pero más comúnmente utilizada como antitusivo (manejo de tos seca).Hay opioides semisintéticos como la heroína, derivada de la morfina, que fueron generados para cruzar la barrera hematoencefálica con mayor facilidad y sea convertido en morfina en el cerebro. También hay opiatos sintéticos como Demerol, Imodium y Fentanyl, que se generan con el fin de tener un mayor control sobre la fortaleza del efecto analgésico y su duración de acción.

Este grupo de fármacos se puede administrar a través de la ingesta, tópico, inhalación, subcutáneo, intramuscular o intravenoso, siendo esta última la forma más rápida y efectiva para recibir los efectos.

Si bien que reducen el dolor severo, entre sus efectos secundarios esta relajación, sensación de bienestar y euforia que pueden llevar al “sobre uso” y farmacodependencia de estos medicamentos. Terminan reforzando positivamente la ruta de recompensa del cerebro. Los peligros del uso de opioides dependen de la ruta administrativa, dosis, uso o mal-uso y frecuencia administrativa.

Recientemente, en Estados Unidos, ha habido un alza en los casos de muerte por sobredosis, mal uso (uso no médico) y comorbilidades relacionadas al uso de opioides. Dada la falta de información pública que ate directamente el uso y abuso (OUD) de opioides con ciertas enfermedades físicas y psicológicas, comorbilidades, se crea este blog. Para concientizar y sensibilizar sobre las demás enfermedades que afectan a las personas dependientes a los opioides y sus opciones de tratamientos disponibles. 

Si le es de interés, adelante un vídeo (recuperado de la plataforma YouTube) que explica de manera más detallada el efecto analgésico de los opioides y como accionan en el cuerpo:

Comente qué le parece esta información. Estaremos publicando más información relacionada y actualizada. 

Retos Sociales

            En la actualidad, tanto en Estados Unidos como en Puerto Rico, existe un marcado estigma hacia las personas con farmacodependencia sin discriminar (la mayor parte de las veces) sobre el tipo de droga a la que son dependiente. Hay un rechazo y aislamiento social predispuesto que tienen implicaciones directas e indirectas en el proceso de tratamiento, recuperación y reintegración (si aplica) de las personas que abusan de los opioides.

            Cuando las personas están consumiendo/ utilizando el opioide, en muchos casos, no hay un control de la ruta administrativa, inocuidad de la misma y pureza del compuesto. Esto, como vieron o verán en publicaciones de este blog, lleva a la susceptibilidad de contraer distintas patologías, lo cual aumenta la dificultad para tratar y disminuir lo que ya es una epidemia (ver enlace de Opioid Overdose Crisis).

            Tratamientos con fármacos, psicológicos e incluso acercamientos multidimensionales (desintoxicación, apoyo farmacológico y social, entre otros) han ayudado a muchas personas, pero aún no es suficiente para trabajar la crisis y consigo el sinnúmero de comorbilidades asociadas.  ¿Por qué? Puede ser porque muchas de las personas con la dependencia no acceden voluntariamente a dichos tratamientos, porque quizá no han reconocido que tienen un problema o patología asociada o porque no tienen la accesibilidad física (transportación), económica y/o social para llegar a ellas. 

             Recientemente, salió un articulo sobre cómo la regulación y mercadeo de los opioides les ha dado a pacientes estadounidenses blancos un privilegio particular sobre la accesibilidad de estos. Dicho suceso, asociado a la sobredosis por opioides, ha provocado que la expectativa de vida de las personas blancas haya disminuido. Entonces, con este articulo se revelan dos cosas principales: que hay una marcada disparidad en el cuidado médico y políticas de fármacos y que el estigma hacia el abuso de opioides es uno racista y clasista.

Entonces, nos parece importantísimo comprender estos factores para atender adecuadamente la dependencia de opioides y consigo, las comorbilidades asociadas. Quizá haga falta un trabajo investigativo psicosocial, antropológico, económico exhaustivo para luego crear un plan de acción definitivo para los tratamientos de la “opioidependencia” y demás patologías asociadas a su abuso y mal uso.

Enfermedades de Transmisión Sexual

Las enfermedades de transmisión (ETS) son unos de los problemas mayores del abuso de opioides, especialmente con los opioides administrado intravenosamente. Esta comorbilidad es atribuida a varios factores, los cuales serán discutidos previamente. Las ETS más comunes entre estas personas farmacodependientes son las enfermedades virales, pero, también se pueden considerar las bacterianas. Las virales más comunes son hepatitis C (HCV), virus de inmunodeficiencia humano (VIH), virus de papiloma humano (VHP), herpes virus simple (HVS) y las bacterianas son  Chlamydia trachomatis (clamidia), Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), Trichomonas vaginalis (tricomoniasis). No obstante, con la crisis de opioides que está enfrentando EU, algunas de estas enfermedades se han vuelto una epidemia y un problema de salud pública. 

Factores de riesgo de ETS asociado con el abuso de opioides:

Al uso inicial de abuso de opioides, algunos usuarios pueden experimentar mejoramiento en función sexual. Los hombres que tienen problema con eyaculación precoz reportaron alguna mejoría en la retardación. En las mujeres, el efecto analgésico y de relajación de los opioides se ha reportado en ayudar con dispareunia y vaginismo. Además, las personas que utilizan opioides son más propensas a tener sexo sin protección, esto puede ser dado a poliuso de drogas y al utilizar drogas que son sedativas, pueden intervenir con el proceso de "juzgar" de una persona y puede participar en actividades sexuales riesgosas. Es importante destacar que el uso de opiodes causa disfunción erectíl y baja el deseo sexual cuando el usuario ya crea dependencia, pero aún con este problema, se reporta que estas personas sí tienen una vida sexual activa.

Otro factor es la prostitución utilizada como medio para mantener el abuso de opioides. Estadísticamente, las mujeres son más propensas a la prostitución inducida para mantener la adicción que los hombres. Estas prácticas sexuales, aunque se estima que la mayoría de las veces se utiliza protección, hay casos que no se utilizan y puede llevar a infección de algún tipo de ETS. 

Compartir agujas hipodérmicas: 

Este es el factor mayor de comorbilidad entre la población dependiente de opioides, especialmente por abuso de heroína. El compartimiento de agujas hipodérmicas es debido a que muchas de estas personas que son farmacodependientes no tienen los recursos para comprar agujas nuevas. Esto lleva a que un grupo de usuarios se compartan agujas.  El uso intravenoso de drogas es la segunda ruta de transmisión de VIH y se ha reportado que de todas las drogas administrada intravenosamente, los usuarios de heroína son los más propensos a obtener dicha enfermedad. 

Esto aplica para las demás enfermedades que son transmisibles fácilmente por sangre, como HCV, y VPH. Muchas de estas personas tienen más de una enfermedad fácilmente transmisible, como las mencionadas anteriormente. Según estadísticas (Figura 1) el HCV ha incrementado drásticamente personas que abusan opioides intravenosamente, esto se cree que es debido a la crisis de opioides que está enfrentando EU.

Figura 1. Gráfica representando el aumento de HCV entre individuos que utilizan opioides intravenosamente

Prevención de ETS en poblaciones dependientes de opioides: 

Para la prevención de ETS y enfermedades fácilmente transmisibles por uso intravenoso para estas personas sufriendo de esta enfermedad, se han propuestos varios acercamientos a este problema de salud pública controversiales. Uno de estos acercamientos para resolver este problema, es la administración de centros de "supervised injection sites" (SIS), los cuales son centros donde individuos adictos pueden ir a inyectarse la droga, son supervisados con personas adiestradas para responder en caso de una sobredosis y tienen acceso a agujas hipodérmicas limpias. Esto ha causado controversia, ya que muchas personas creen que puede tener un efecto negativo, en el sentido que piensan que puede aumentar el abuso de opioides inyectables entre individuos en la comunidad. Estadísticamente, no hay correlación entre SIS y aumento en abuso de opioides y sí se ha visto una disminución en sobredosis en los lugares que son legales. 

Otro acercamiento más común son los centros que regalan agujas hipodérmicas a adictos. Estos programas conocidos como "syringe exchange programs" (SEP) es mucho más común que los SIS, ya que es mucho más costo efectivo. Esto ayuda a los individuos dependientes de opioides a conseguir agujas hipodérmicas de gratis, limpias y disminuye el riesgo de transmisión de enfermedades. En Estados Unidos, hay estos SEPs, pero son limitados. En los epicentros propensos a infección de HCV o VIH (de acuerdo con el CDC), de 220 áreas vulnerables, solo 18 tienen SEPs. 

Figura 2. Mapa informativo de SEPs en Estados Unidos en epicentros de abuso

Psicopatologias

El uso y abuso de sustancias derivadas de la flor del opio está altamente relacionado al desarrollo de otras condiciones de salud, tanto físicas como mentales; de ahí el término ‘comorbilidad’. Entre las comorbilidades asociadas al uso descontrolado de opioides, una cantidad significante de las mismas muestran psicopatologías: signos o síntomas que se pueden encontrar formando parte de un trastorno psicológico. Aunque todavía hay mucho que se desconoce acerca de la adicción, si se sabe que no es una condición plenamente psicológica, si no que múltiples estudios confirman que ocurren cambios estructurales en los cerebros de individuos que utilizan opioides de forma crónica. A continuación, se van a discutir algunas de las comorbilidades asociadas al uso de opioides y a condiciones relacionadas al cerebro y a la función de este.

Cambios estructurales al cerebro (disminución de función cognitiva): 

Estos cambios estructurales varían, desde pérdida de materia gris, hasta cambios en ciertas redes neuronales, muchas de las cuales están íntimamente ligadas a circuitos de placer y a la percepción de dolor, tanto físico como social. Al perder masa gris del cerebro, ocurre una disminución de función cognitiva. Se entiende que se debe a que ciertos sistemas neuronales se ven afectados por el uso de opiáceos, pero todavía se requieren más estudios respecto a la correlación de la estructura y función de ciertas áreas del cerebro y su relación con el uso de sustancias derivadas del opio. 

Variabilidad de enfermedades mentales asociadas al abuso de opioides (depresión, suicidio y trastornos de personalidad): 

Los receptores opioides han sido implicados en la regulación de experiencias sociales tanto positivas como negativas. Desregulaciones de procesos opioides ocurriendo como resultado de experiencias sociales negativas muy probablemente contribuyen al surgimiento de desórdenes psiquiátricos, en particular depresión y comportamientos suicidas. Respecto a trastornos de personalidad (TP), numerosos estudios muestran que los TP son comunes entre los adictos, aunque en muchos se solapan conductas derivadas de la propia dependencia con las descriptivas de determinados TP, lo que dificulta su diagnóstico. Esto último es más evidente en el caso de la dependencia por opioides, donde el TP disocial es el mas notificado, seguido del de inestabilidad emocional.

Síndrome de Abstinencia Neonatal (NAS):   

De igual forma, estas comorbilidades no solo afectan a usuarios crónicos, sino que la progenie de madres usuarias puede sufrir de adicción a opioides y nacen con los síntomas de retirada que sufre un adicto a opioides. A esto se le conoce como Síndrome de Abstinencia Neonatal (NAS), que se define como un conjunto de signos y síntomas aparecidos al cesar bruscamente y de forma voluntaria o involuntaria, la toma de una droga, por parte de un consumidor dependiente. A través de las madres usuarias, los neonatos nacen con una dependencia a las drogas, en este caso a los opiáceos. Un niño con abstinencia de metadona puede presentar dificultades para dormir, ataques de epilepsia y un riesgo más alto de morir de sindrome de muerte subita del lactante. La abstinencia de metadona presenta síntomas después de 7 a 14 días. Si el niño es prematuro, tiene un riesgo más bajo de sufrir síntomas severos; se cree que puede deberse a que han tomado menos sustancia, a que poseen un sistema nervioso inmaduro o a que tienen un cuerpo adiposo de bajo espesor. Un niño nacido con síndrome de abstinencia en heroína tiene más posibilidad de ser prematuro de impregnación de meconio. La abstinencia de la heroína aparece entre las 48 a las 72 horas del nacimiento. Infantes que han sufrido de NAS son más probables de desarrollar trastornos de personalidad, acciones o personalidades antisociales, depresivas, e incluso hasta suicidas. Adicionalmente, en muchos casos se observa un menor funcionamiento cognitivo comparado a infantes que no sufrieron NAS.

Tratamientos: 

Permanecer en un programa de tratamiento de la dependencia de sustancias lleva a que los pacientes mejoren de los problemas derivados del consumo, independientemente de la modalidad terapéutica que se les ofrezca. Sin embargo, antes de eso hay que hacer una detoxificación, o ‘romper frio’, como dicen comúnmente. Luego de eso, lo más recomendable es una combinación de terapia profesional, programas de tratamiento y otros métodos, como el uso de metadona, para erradicar la adicción. La mejor combinación de tratamientos va a depender de cada individuo.

Otras Enfermedades y Condiciones

Hiperalgesia inducida por el uso de opioides:

Los opioides son analgésicos muy potentes en los humanos cuyo propósito es tratar condiciones con síntomas relacionados con sensaciones de dolores crónicos. La función principal de los opioides es crear un efecto analgésico. Sin embargo, el uso de opioides puede desarrollar adversiones como dependencia, adicción y efectos secundarios como lo es la hiperalgesia. La búsqueda de tratamientos alternativos para evitar HIO es importante ya que esta condición crea dolor al uso y administracion de una sustancia que, funciona para tratar el dolor.

La hiperalgesia inducida por opioides o HIO es uno de los efectos consecuentes al uso crónico de opioides. Se caracteriza por una alta sensibilidad a los estimulos de dolor a pesar que la parte afectada no haya empeaorado. La persepción del dolor esta regulada por los nociceptores. Estas celulas detectan el dolor y estan envueltas en el proceso de activación del los receptores que inducen el efecto analgésico al consumir opioides. Los receptores principales en este proceso son conocidos como mu opioids receptor, ellos son activados por un agonista (consumo de opioides) y se encargan de llevar la señal de los nociceptores al cerebro. Por otro lado el desarrollo de tolerancia a la droga juega un papel importante ya que ocurre un efecto de sensitización.

La causa de esta condición no está específicamente detirminada ya que envuelve muchos factores a nivel molecular. Actualmente, muchos estudios de HIO se enfocan mucho el funcionamiento del sistema glutaminérgico - NMDA. Específicamente el mecanismo de los receptores de glutamato. Estudios han encontrado que la inhibición de estos receptores evitan el desarrollo de HIO. El uso prolongado de opioides causa una baja expresión en los transportadores de glutamato, aumentando la concetración de glutamato. Como resultado, los receptores de NMDA asociados a glutamato se activan creando sensitización en las neuronas espinales; lo que desarrolla HIO.

Establecer parametros para evitar hiperalgesia inducida por opioides puede verse limitada. Apesar que existen opioides mas potentes que otros, estudios han revelado que diferentes tipos pueden causar la condicion. HIO se puede tratar de la siguiente manera: detener el uso de opioides completamente, alternar diferentes tipos de opioides y el uso de antagonistas para los receptores NMDA. Es importante también considerar alternativas para tratar el dolor crónico ya que el consumo de opioides continúa en aumento.


Enfermedades infecciosas por administración intravenosa:

Uno de los opioides con mas abuso en los Estados Unidos es la heroina. Cuando son tipos de opioides como este la ruta de administración es intravenosa, exponiendo a las personas a riesgos que afecten su salud. Durante el uso y abuso de esta droga, se puede desarrollar infecciones relacionadas a la ruta de administración. Esto ha sido un tema alarmante para la salud pública a pesar de tener metodos para prevenir infecciones. Esto se debe a que hoy en día continuamos sin considerar la adicción a las drogas como una enfermedad. Sin embargo, podemos comenzar por educar acerca de algunas de las enfermedades infecciosas aconsecuencia del uso de opioides.

El consumo de opioides de manera intravenosa es un problema de salud grave. Por ejemplo, al inyectarse la aguja o jeringuilla que este contaminada, puede resultar en la entrada de patogenos causando adversiones infecciosas. Durante la dosificación, si no se lleva acabo correctamente, bacterias que ya estan alojadas en tu piel pueden viajar a traves del torrente sanguineo y desarrollar endocarditis. Esta infección se debe a la invasión de microorganismos de otras areas del cuerpo en el endocardio. Personas que ya tienen problemas cardiovasculares son mas propensas a la infección. Sin embargo, perosonas saludable del corazón pero que usan o abusan de opioides puedes desarrollar la infección resultando en complicaciones coardiovasculares.

Otra complicación debido a la presencia de bacterias, germenes u hongos son los granulomas. Estos se crean mayormente en los pulmones como mecanismo de defensa y evitar la esparsión de patógenos invasores. En este caso, las complicaciones son irreversibles ya que ocurre una declinación en el funcionamiento de los pulmones.

Otra preocupación por el uso intravenoso de opioides es las infecciones de piel. Esto es muy común en las personas que abusan de la droga ya que muchas veces no tienen acceso a agujas nuevas. Entre estas infecciones la mas común es ulceras cutaneas por la presión ejercida al inyectarse incorrectamente. Al tener contacto con la fisura creada por la jeringuilla, como rascarse con manos contaminadas, puede crear una infección dentro de la ulcera. Complicaciones como estas puede hacer que el tejido se afecte hasta comenzar necrosis. Es importante prevenir estas condiciones con uso de jeringuillas esterilizadas. Para efectos de salud pública esto es una manera preventiva simple y de bajo costo para este problema de abuso de opioides.

Informacion de Contacto

Si usted o algun familiar desea adquirir información o ayuda por el abuso de drogas puede acceder o contactar a: 

• ASSMCA

• Narcóticos Anónimos - Rio Piedras: 787-763-5919

• Contactenos a traves de: opioidesycomorbilidades@gmail.com

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